Por Gabriela Navarra.
Durante dos días, 17 y 18 de noviembre pasado, se realizó el HIMSS Centroamérica Digital Summit-Expomed 2020, organizado por HIMSS Latinoamérica y la Cámara Costarricense de Empresas de Salud (Promed) con la participación de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS).
Los moderadores de la sesión inaugural encuentro fueron el doctor Mariano Groiso, HIMSS Advisor para Latinoamérica, el ingeniero Massimo Manzi, director de la Cámara Costarricense de Empresas de Salud (PROMED), el Licenciado Manuel Rodríguez Arce, Director Proyecto EDUS, la Cámara Costarricense del Seguro Social (CCSS) y Fabio Parreaguirre, CEO del periódico La República de Costa Rica.
La apertura estuvo a cargo del doctor Daniel Salas, Ministro de Salud de Costa Rica, el doctor Mariano Groiso, HIMSS Advisor para Latinoamérica y el señor Efrain Monge Quesada, Presidente de la Cámara Costarricense de la Salud.
Las palabras de bienvenida estuvieron a cargo de Massimo Manzi de PROMED, que celebró la alianza con HIMSS en la realización de este encuentro sobre la transformación digital de la salud. Luego de los agradecimientos de rigor a empresas e instituciones que colaboraron en el evento, citó que estaban representados más de 20 países de la región.
Monge Quesada señaló la importancia de la colaboración entre la Cámara que preside con HIMSS y la interacción con actores públicos y privados de la salud en Costa Rica, incluidos universidades e industrias, que permitieron tener una visión integral del mercado y crear un Hubb de salud en el país.
Por su parte, el doctor Mariano Groiso, Advisor para Latinoamérica de HIMSS, dijo que “es el primer HIMSS que apoya la salud digital especialmente en Centroamérica».
Innovación y tecnología de la salud
Sobre Innovación y tecnología en salud, el primero de los paneles, habló el Ministro de salud de Costa Rica, doctor Daniel Salas. “La pandemia ha representado el reto más grande desde el punto de vista en salud y también de las elevadas muertes que provoca y de la salud integral, con todos sus componentes o determinantes: educación, trabajo, espacios para esparcimiento y actividad física, nutrición y alimentación, seguridad alimentaria. El Expediente Digital Unico de Salud (EDUS) en Costa Rica ha permitido ir avanzando en un sistema único que puedan compartir sectores públicos y privados. Es un reto y que tenemos que tener una visión más amplia, protegiendo los datos sensibles de los usuarios”.
Salas abogó por el fin de la “tramitomanía”, que debería evitar el tiempo que se pierde en los trámites ante cada prestación de salud. “Estamos trabajando en eso. Pero los sistemas deben ser amigables con el usuario, de lo contrario no invitan al usuario a disfrutar. Lo importante es que la información se explote, se aproveche, como Estado, no como gobierno, un plan a muchos años de inversión y normalización para llegar a una unificación de estos sistemas”
La doctora María Clara Horsburgh, directora médica de Roche, dijo que la medicina personalizada es la mejor forma de cuidar la salud de las personas. Citó una investigación especial de The Economist de UK que define la medicina personalizada como “ la búsqueda del diagnóstico oportuno, el medicamento adecuado para el paciente correcto en el momento correcto, alejándonos del modelo del mismo medicamento para todos los pacientes.”
La ejecutiva de Roche aportó datos sobre plataformas genómicas, que permiten, por ejemplo, conocer las características específicas de cada tumor y abordar según esa información un tratamiento personalizado para cada enfermo. Un problema no menor es volver estas intervenciones costo-efectivas, señaló. La medicina personalizada y la digitalización en salud son vistos por numerosos gobiernos “aún como un gasto en salud y no como una inversión”. Ecuador y Perú recién empiezan, en Chile y México están con la bases ya construídas, Argentina, Brasil, Colombia y Uruguay están más avanzados, listos para decidir. En Costa Rica, hay un sistema de salud universal, experiencia y varios Registros, “pero aún no una agencia de evaluación de tecnologías sanitarias y eso genera retrasos en aprobación de medicamentos personalizados”, puntualizó.
El doctor Roberto Herrera, vicepresidente de la Cámara Costarricense de la Salud, indicó que existen temas comunes en Latinoamérica. “Muchas veces sucede que la intención de convertir la medicina en una medicina personalizada se convierte en un sueño dorado que a la hora de ponerlo en la práctica empieza a encontrar muchísimos escollos. A veces son escollos de infraestructura, a veces financieros. Pero uno de esos principales escollos es la certeza de poner al paciente como eje principal de todo y ésto nos obliga a renunciar a nuestra propia posición o al rol que estamos jugando. Y es difícil. ¿Cuánto estamos dispuestos a dejar participar al usuario activamente a buscar una integración que vaya a articularse en contra de algunos privilegios que ya yo tengo como profesional de la salud?”.
Otro problema, agregó Herrera, es la recolección de datos: muchas veces la dificultad a la hora de armar o recolectarlos y especificó que el sistema de salud de Costa Rica es “uno solo, con dos sectores –el público y el privado- que están claramente identificados y tienen todas las oportunidades para trabajar de manera sinérgica. Tenemos barreras para enfrentar y tenemos que enfrentarlas sin temor, de lo contrario serán las organizaciones de pacientes quienes nos indicarán dar el paso y esto lo celebramos desde la cámara y sus 400 socios: la única manera de avanzar es con una población sana y que sienta confianza en el Estado como tal, los retos, las herramientas y la responsabilidad para hacer uso de cada uno de ellos están ahí.”
Las 13 lecciones del EDUS
En el próximo panel, Mejores Prácticas en un proyecto de Historia Clínica Electrónica Nacional, expuso el ingeniero Manuel Rodríguez Arce, de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) sobre las 13 lecciones aprendidas en la implementación del EDUS en el país.
“Costa Rica, con poco más de 5 millones de habitantes, tiene una esperanza de vida promedio de 80,6 años, un 9,3% del PBI se destina a salud en su mayoría al sector público y como Caja tenemos una cobertura del seguro de salud del 91,1% de la población –explicó-. Un dato no menor es el presupuesto, de 8.700 millones de dólares, es un 18,5% del presupuesto de todo el sector publico país y un 14.5% del PBI. El ministerio de salud hace la rectoría y nosotros, la Caja, damos los servicios, administramos los servicios de salud y pensiones”.
El ingeniero explicó que “el EDUS es un ecosistema de soluciones tecnológicas que soporta muchos de los procesos de los servicios de salud que damos en el país. El core es el expediente médico electrónico en salud que cubre consultas externas, cirugías, hospitalizaciones y emergencias y donde hay un elemento central que es la ficha familiar, un censo vivo literalmente donde los asistentes técnicos de atención primaria que son figuras que están en los equipos básicos de atención integral visitan a las familias y toman datos de diferentes características, La ficha familiar es la base y permite registrar a más de 1,7 millones de familias o viviendas”.
El sistema de salud en Costa Rica tiene 5.3 millones de personas adscriptas, tanto extranjeras como residentes y ha producido 66 millones de atenciones con expediente médico, que representan el 97% de atenciones que se realizan en la institución, con 331 millones de registros de recetas electrónicas asociadas cada una de ellas a una persona, a un daignóstico y a un determinado medicamento.
Luego, Rodríguez Arce pasó a describir las 13 lecciones aprendidas de la puesta en marcha del EDUS. “Primero, un despliegue con visión de 360ª, que significa que la implementación de un sistema de información electrónica en salud no es sólo un sistema donde se conjugan la infraestructura, la gestión del cambio, la capacitación y la seguridad de la información. Es decir, no sólo tecnología informática sino adecuación a la infraestructura previa electromecánica y eléctrica. Existen lugares en el país adonde sólo se llega en lancha, y esto hace que los procesos de implementación no se realicen sólo en zonas urbanas: también llega el EDUS a zonas indígenas, muy alejadas. Tenemos más de 22 mil dispositivos o equipos tecnológicos desplegados. Todos los hospitales tienen una red inalámbrica que cubre todos los servicios de prestación, son más de 4000 equipos con portabilidad y movilidad”.
La segunda lección aprendida, continuó el ingeniero, es iniciar la tarea con establecimientos de un menor nivel de complejidad. La capacitación de pares, tercera lección, es imprescindible para todos quienes componen el equipo de salud. “Médicos capacitando médicos, personal de registro capacitando personal de registro. Hay que brindar un escenario mínimo de conocimiento aun en espacios y lugares poco convencionales y con personas que no habían tenido experiencia previa en digitalización, como doña Carmen, que nunca había tocado una computadora”.
La consideración del marco jurídico, cuarta lección, puso un plazo de 5 años a la Caja para llevar a cabo el EDUS, que fue creado a través de una ley de septiembre de 2013. “La ley nos hizo correr muchísimo pero nos dio una ayuda importante”, puntualizó Rodríguez Arce.
La quinta lección es el rol del product owner y líder técnico, que permitió evolucionar en el tiempo y generar metodologías más ágiles. “Es relevante porque nos permite ir empoderando al clínico o profesional de salud informatíco por un lado y, por otro, nos ayuda a los informáticos a entender más el lenguaje de la salud. Hoy tenemos profesionales de muy alto nivel clínico que entienden mucho de tecnología. Son sinergias importantes”.
La sexta lección aprendida en la implementación del EDUS son las estrategias de comunicación, incluidas la capacitación y gestión del cambio, que permite contar lo bueno que se está haciendo y cómo van avanzando los distintos productos. “Tenemos varios sitios donde las personas pueden encontrar información sobre el expediente digital, y también fue importante el acercamiento entre funcionarios y usuarios de los centros de salud. Fuimos desarrollando campañas en diferentes escenarios para que las personas pudieran afiliarse. Es interesante porque fue una actividad en la zona del Pacífico Central, donde vivían muchos adultos mayores y les enseñamos el aplicativo para gestionar citas y reducir así a reducir brecha”.
La séptima lección aprendida que Rodríguez Arce mencionó fue la promoción de la sana competencia. En 2016, contó que informaron a todos los integrantes de la Caja cuáles eran los centros que iban avanzando más y menos con el expediente digital. Y los que tenían pendientes fueron marcados en rojo en una lista. Al verse en ese último lugar, la mayoría aceleró su trabajo “porque a los rojos, los rezagados, no les gusta verse rojos… así que la sana competencia fue valiosa”, aseguró.
La octava lección fue no perder jamás de vista al usuario, que es el centro de la atención. “Hasta hace no mucho tiempo la gente tenía que hacer fila para conseguir sus citas, y hoy en la página web pueden gestionarlas y complementarlas con mensajería SMS y mail –expresó el ingeniero-. Además, contamos con la app EDUS, que tiene 3,2 millones de descargas, es la app más descargada del país en salud y bienestar, que permite actualizar datos personales y citas médicas, todas las citas pasadas y futuras, tiene todo el registro diagnóstico, el perfil farmacoterapéutico, alergias, cirugías pendientes… hasta se puede hasta visualizar cuántas personas hay antes que tú en la lista y recibir consejos pre y posoperatorios. La app es un elemento potencial de desarrollo de los servicios”.
La novena lección que aprendieron en el uso del EDUS fue la integración de los stakeholders. “Hay que involucrar a las personas, el EDUS somos todos, fue asumido como un proyecto institucional a nivel país.”
La evaluación de los resultados es la décima lección aprendida. En 2018, continuó Rodríguez Arce, se les preguntó a las personas como calificaban la atención con y sin computadora. Más del 62% la calificaban como mejor y sólo 3,6% peor. “Ya no me preguntan lo mismo, el médico sabe qué estoy tomando”, decía la mayoría.
La undécima lección se vincula con la gestión del cambio y la cultura. “Se conformó un equipo de red de ‘ campeones de cambio’, con médicos, administrativos, enfermeros. La metodología de gestión de cambio se basa en 4 aspectos: Liderazgo con visión estratégica, capacitación, sostenibilidad del cambio y comunicación asertiva. Las redes nos ayudaron a romper el hielo y dar más información sobre el expediente digital. El EDUS se volvió parte de la cultura organizacional de la Caja”.
Las duodécima y trigésima lección respectivamente aprendidas con la implementación del EDUS fueron celebrar los logros (la motivación es muy importante y hay que premiarla) y tener presente que “el camino apenas comienza, piense siempre en innovar”, porque “queda muchísimo por hacer”, concluyó Rodríguez Arce.
Historias clínicas electrónicas en la región
Varios disertantes comunicaron en qué estado se encuentra la historia clínica electrónica en sus países.
El Ingeniero Reynaldo Herrera, Director de la Oficina Nacional de Informática del Ministerio de salud de Panamá, dijo que en su país, que tiene cerca de 4.3 millones de habitantes, se inició el primer proyecto de historia clínica digital hace 6 años con la Caja de Seguro Social y el Ministerio de Salud.
“Lo llamamos SEIS: sistema electrónico de información en salud –expresó-. Tenemos 64 instalaciones en el seguro social que prestan atención a 25 hospitales, manejan toda la atención primaria con todos los programas de salud e integran información con hospitales de segunda y tercera gestión incluyendo áreas de gestión, especialidades, imagenología, sistema visual. El sistema abarca áreas clínicas, estación de enfermería y estación médica, prescripciones, la administración de pacientes, emergencias y consultas externas. Hemos logrado 22.300 usuarios conectados en la red, más de 4 millones de historias clínicas, 34 millones de citas de consultas externas, 10 millones de casos de atención de emergencias, 700 mil ingresos hospitalarios, 26 milllones de recetas electrónicas dispensadas y 5.800 camas gestionadas”.
A pesar de los cambios de gobierno, Reynaldo Herrera enfatizó que el sistema logró mantenerse porque tiene un marco legal muy fuerte a través de un decreto del Estado que regula y promueve el uso de las tecnologías. En la pandemia, se incrementaron las consultas externas virtuales para evitar que las personas se aglomeren en los centros de salud.
“Los pacientes consiguen sus citas médicas más rápido y en forma más ordenada –dijo el funcionario panameño-. No tienen que ir de madrugada a hacer filas, y el personal de salud mantiene la información actualizada y de manera segura. Nos quedan retos. Por ejemplo, interoperar la historia clínica del seguro social y el Ministerio, que están en distintas versiones y aún no conectadas. Y también incorporar al sector privado para dar continuidad asistencial.”
Luego habló el ingeniero Luis Gonzalo Morales, ex Director del Proyecto Historia Clínica Unica de Bogotá, Colombia. “En 2019 se montó una plataforma de interoperabilidad para toda la ciudad, con prestadores públicos y privados, unas 100 instituciones hospitalarias. Es una plataforma pública construída para los 8 millones de habitantes. No importa el soft ni dónde te encuentras: la pataforma de interoperabilidad permite comunicarse y visualizar la historia clínica, hacer la gestión de medicamentos o gestionar una cita y almacenar cualquier información que se pueda digitalizar, cualquier imagen diagnostica que se pueda digitalizar o examen de laboratorio que se pueda digitalizar”.
El proceso, añadió, comenzó con los 22 hospitales públicos y hoy está cerca de un 35% de avance. “La meta u objetivo –dijo Morales- es que en uno o dos años la cifra llegue al 90 por ciento, que 8 millones de bogotanos puedan tener su historia clínica interoperable. No es una nube para almacenar la historia clínica, que sigue en las instituciones donde fue construida. Es simplemente una plataforma que permite digitalizar la entrada ir al lugar donde se encuentra y recuperarla.”
José Pereira, director de Sistemas de Información en Salud de Honduras, habló del proceso de implementación de la historia clínica única, “no electrónica porque todavía no tenemos la parte de imagenología; básicamente estamos en proceso de implementar las atenciones primarias y nuestra mayor dificultad es la comunicación: estamos esparcidos a nivel nacional por lugares donde no existe acceso a internet, y en ese sentido aportamos al uso de herramientas off line como por ejemplo las tablets y las computadoras que se manejan en el nivel de hospitales.”
En Honduras preveen un sistema centralizado donde tendrán todas las historias clínicas y están en proceso de aprobar una ley de expediente electrónico para integrar la información pública y privada, donde el paciente sea el “dueño” de ese expediente pero autorice a que el médico tenga acceso al mismo.
“Estamos trabajando con la herramienta DHIS2, creada por la universidad de Oslo, y sobre esta plataforma estamos montando la historia clínica. La meta es poder o tener acceso en línea o fuera de línea. La parte más complicada es tener acceso a esta información en el primer nivel donde todavía tenemos establecimientos de salud que no tienen energía eléctrica”.
Luego le tocó el turno a El Salvador, que presentó su estado de situación a través de la licenciada Sonia Viana, de la Dirección de Tecnologías de Información y Comunicaciones del Ministerio de Salud de ese país.
“El Salvador tiene poco más de 6 millones de habitantes. El Ministerio de Salud cubre al 85% y el otro 15% la seguridad social y el sector privado. Dentro de los principios que sostenemos en cuanto a la historia clínica electrónica, uno importante es la sostenibilidad y otro la democratización. Para llevar la informatización a todo el país necesitamos insumos en los cuales invertir. Uno de éstos es el equipamiento: computadoras, tablets, redes, el recurso humano para echar a andar estos proyectos y también el uso de software libre para el desarrollo, un sistema que hemos llamado SIAP, sistema integral de atención al paciente.”
Sonia Viana indicó que tienen cubierta la atención ambulatoria, primaria y hospitalaria de la salud. “La persona llega al establecimiento de salud, se le toman todos los datos y la identificación y se constituye un archivo –explicó-. Esto cuesta bastante porque los mayores de 18 años están identificados pero los menores no, a pesar de que el Ministerio creó un número administrativo para ir registrando a los nuevos nacidos”.
La funcionaria agregó que este expediente clínico fluye desde el origen en forma digital. “No hay formularios en papel y es el propio personal de salud quien va ingresando los datos. Tenemos 135 establecimientos de primer nivel que tienen un 85% de avance en historia clínica electrónica. Y 28 hospitales nacionales. Es un porcentaje bajo, pero en los establecimientos de primer nivel, donde estamos trabajando más activamente, se concentra el mayor porcentaje de la población”.
El próximo disertante fue Jesús Díaz Garaygordobil, CIO de Christus Muguerza, Monterrey, un sistema de salud en Red disponible en otros 6 Estados de México y con presencia en Chile, México y Colombia. “El mercado mexicano de digitalización en salud necesita ser democratizado, con equidad social y acceso universal a los sistemas –dijo Díaz Garaygordobil-. Tenemos una norma, la 024, que nos permite guiarnos en la implementación de sistemas electrónicos, recetas en línea, órdenes de laboratorio. En el proceso de innovación se deben incluir a los gigantes tecnológicos en las coyunturas de lo privado y lo público. Deben trabajar juntos gobierno, académicos, universidades y sociedad civil. Luego de varios coloquios, hemos llegado a la conclusión de que hay que armar un eco sistema e impulsar las start ups, que son las que pueden mantener la innovación.”
En el hospital del que es CIO, mencionó, llevan 4 años de transformación digital y tienen una plataforma totalmente digital con hojas de ruta para desarrollar modelos aplicativos sencillos y replicables. “Hay que dar campo de acción a todos los actores, para que las empresas de nicho del sector salud vean dónde crecer y aportar por el país”.
Entre los objetivos, se busca atender a los grupos vulnerables y para eso crear una digitalización universal promoviendo el uso de equipos móviles con penetración en banda ancha. “En México aún carecemos de algunas leyes claras sobre cómo democratizar el servicio de salud para llevar la atención a los más necesitados –dijo el CIO de Christus Muguerza Monterrey-. Existen herramientas de telemedicina pero los medios diagnósticos no están formalizados y debemos caminar hacia ese lugar. La transformación digital no es una opción, es una obligación. Nuestra Red de salud construye desde la iniciativa privada un ecosistema digital a través de los hospitales digitales que tenemos. Es una visión de think global local: piensa en el México que quieras construir y desde tu trinchera cómo apuntar a tener mejor salud en el país a través de estrategias digitales”.
Finalmente, habló Christian Clausen Martínez Villalba, del área de Transformación Digital del Ministerio de Salud de Colombia. “El país tiene unos 50 millones de habitantes, 32 departamentos y más de 1.100 municipios, así que se trata de una extensión importante y diversa, por eso se definió que no es viable un proyecto de historia clínica única en el país y se empezó a trabajar en un proyecto de interoperabilidad que construye el Ministerio de Salud para que todos los sistemas que hubiera en Colombia tuvieran la capacidad de relacionarse entre ellos”.
El modelo se aplica sobre instituciones, no sobre profesionales independientes, y hasta el momento se ha verificado que el 60% de ellos estaban listas para la interoperabilidad. “Solamente tenemos que trabajar sobre el 40%, pero además un 20% de éstos ya tienen alguna forma de historia clínica electrónica, por lo que tenemos que trabajar entonces con un 20% que aún no se ha iniciado. Hoy estamos tratando de extendernos por los territorios donde se requiera y promoverlos donde no lo hay. Manejamos políticas muy fuertes en materia de seguridad y protección de los intereses del ciudadano, que es el centro de todas nuestras políticas de salud”.
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