Por Daniela Chueke
Andrea Cortinois es profesor en la Universidad de Toronto donde enseña Salud Internacional e Inmigración y Salud. También forma parte del Center for Global E-Health Innovation, fundado por el experto colombiano en e-salud, doctor Alejandro Jadad. Junto con su colega, comparte el interés por lo que sucede en América Latina, región que para Cortinois no es desconocida: vivió seis años en Bolivia y trabajó en muchos otros países de la región como experto en salud internacional. En la ocasión de su primera visita a la Argentina, donde fue invitado por la OPS para compartir su experiencia de trabajo sobre e-Salud y equidad, fue entrevistado por EHealth Reporter Latin America a finales de agosto del 2012 cuando fue invitado por la sede porteña de la Organización Panamericana de la Salud para presentar su proyecto de eSAC y participar de un debate junto a expertos locales sobre los caminos posibles para implementar un plan nacional de e-salud.
EHealth Reporter Latin America: ¿Qué puede compartir de la experiencia canadiense en cuanto al desarrollo de la e-Salud?
Andrea Cortinois: Es muy interesante el trabajo que desarrollamos en la University Health Network, una red de cuatro hospitales, uno de los cuales es el mayor de Toronto, el General Hospital. En este centro hay varios grupos de trabajo: uno que se ocupa de telemedicina, otro de análisis de factores humanos y usabilidad, especialmente en función de las necesidades del nivel hospitalario y, el que yo integro junto con el doctor Jadad, que se llama People, Health Equity and Innovation Research.
EHRLA: ¿De qué se ocupan?
AC: Nosotros trabajamos específicamente con poblaciones desprotegidas y tenemos tres líneas de investigación: en primer lugar, de los jóvenes, porque de muchas maneras son marginalizados, no los tomamos en serio, en segundo, de los inmigrantes. Toronto es una de las ciudades más multiculturales del mundo. A esta altura más de la mitad de la población de Toronto es inmigrante de primera generación, no nacidos en Canadá. Tradicionalmente la población de Toronto era una población anglosajona; ahora la población anglosajona es una minoría. Y en pocos años, probablemente, los blancos de origen europeo, van a ser una minoría. La inmigración histórica procedió, en una primera etapa, de Inglaterra; después, de países del oeste de Europa, y también de Italia, de Portugal, de Polonia y de otras naciones. Y actualmente la inmigración es asiática, de Vietnam, India, Pakistán, Corea, China, que representan la mayoría de los nuevos inmigrantes. También está creciendo la inmigración de América Latina. Creo que hay un 6% de la población que habla español como primer idioma.
EHRLA: ¿Estos datos se refieren a inmigrantes legales?
AC: Sí, en su gran mayoría.
EHRLA: ¿El sistema de salud los contempla?
AC: Sí, porque en Canadá el derecho a la salud es universal. El sistema de salud canadiense es para todos los residentes, aunque esto no significa que cubra todo tipo de atención; por ejemplo: los fármacos y muchas especialidades médicas no están incluidos en la prestación gratuita. Hay un paquete de servicios básicos fundamentales que están cubiertos por la salud pública y no tienen competencia con el sector privado. Todos los servicios de medicina de base y de cuidados hospitalarios son incluidos.
EHRLA: ¿Un parto, por ejemplo?
AC: Un parto, absolutamente.
EHRLA: ¿Un paro cardíaco?
AC: Un paro cardíaco, absolutamente. Pero, por ejemplo, todo lo que tiene que ver con cuidados dentales o de la visión no están incluidos. Existen categorías que reciben ayuda de algún tipo, dependiendo de la patología y de las condiciones socio-económicas de quien las padece, pero no son universales. Al mismo tiempo, que está cubierto en el sistema público no puede ofrecerse privadamente en Canadá. Eso es para evitar que se cree un doble sistema de salud, donde los que tengan recursos puedan acceder a una medicina de mayor calidad que quienes no tienen recursos, que es en términos generales una muy buena idea. En Canadá hay problemas como en cualquier otra parte del mundo.
EHRLA: Gracias por sus aclaraciones. Volviendo al trabajo del People, Health Equity and Innovation Research, ¿Cuál es la tercera rama de investigación?
AC: La tercera rama es la de las enfermedades crónicas complejas, que son específicamente uno de los intereses principales del Dr. Jadad, que también es especialista en cuidados paliativos. Una de las soluciones que desarrollamos para este caso es la Red Opimec, una red global que nació en España pero con nuestra colaboración ahora es un Observatorio de Prácticas Innovadoras en el Cuidado de Enfermedades Crónicas Complejas.
EHRLA: ¿Se trata de una solución de ehealth?
AC: Sí. Es una plataforma para el intercambio de buenas prácticas gracias a la colaboración internacional alrededor del tema de las enfermedades crónicas complejas. Y el ejemplo que di en la presentación es de un libro que publicaron y que representa, probablemente, la más completa recolección de evidencia sobre las prácticas relacionadas a las enfermedades crónicas complejas. Lo destacable de esta experiencia es que el portal fue por un número bastante elevado de colaboradores desde distintos países en el mundo y lograron producir este texto en un año sin encontrarse nunca en persona. ¡Eso es realmente impresionante! Hubiera sido imposible lograr esto antes de las TICs.
En ese sentido representa un buen ejemplo del tipo de trabajo que hacemos nosotros con el E-Health Innovation Group, porque nosotros no hacemos trabajos en medicina, por ejemplo, y no hacemos trabajo en atención clínica. Hacemos algunas cosas sobre grupos de apoyo basados en deberes sociales para pacientes que tienen problemáticas de enfermedades crónicas, como cáncer o de otro tipo.
EHRLA: ¿Esto es lo que lo llevó a proponer una redefinición del concepto de EHealth?
AC: Sí, exactamente. A la e-salud, tradicionalmente, se la reconoce como la aplicación de las TICs a la medicina clínica o a cualquier tipo de atención que involucra a un profesional de la salud y a un paciente individual. Pero en realidad no hay ninguna razón para limitar el uso de las TICs a la medicina clínica. En cambio, su poder radica en que se las incluya en la práctica de la salud pública poblacional, donde los objetivos no están relacionados sólo con un individuo.
EHRLA: Llevarlas al terreno de las decisiones de los gobiernos, dice usted.
AC: ¡Exactamente, ese es un poco mi desafío personal! Lo que yo propongo es entender de qué manera se articulan temas de equidad y temas de tecnología. La equidad es un problema político, entonces, ¿cómo contamos los costos? Y la respuesta es esencial. Yo creo que las TICs pueden apoyar agendas que están enfocadas en la equidad. Un ejemplo es el proyecto eSAC, que es el proyecto por el cual soy responsable, junto con Giselle Ricur. Es un proyecto que ha sido financiado por International Development Research Center, una organización con fondos públicos de Estados Unidos relacionada con el gobierno que apoya trabajos sobre e-salud en América Latina, en África y en Asia.
EHRLA: ¿En qué consiste el proyecto eSAC?
AC: El objetivo del proyecto, que significa e-salud pública en America Latina y el Caribe, es estimular un debate y atraer la atención sobre el tema del uso de la tecnología para la salud pública con el fin de mejorar los determinantes sociales de la salud y la equidad en países de la región.
El proyecto está dirigido a tomadores de decisiones, a investigadores, a académicos y a emprendedores; lo que nos interesa es estimular la creatividad que suele ser muy elevada en la región, pero que a veces no tiene el apoyo ni los incentivos apropiados. Queremos aprovechar al máximo posible la creatividad de personas que tengan ideas para mejorar la equidad. Idealmente el proyecto podría considerarse exitoso si al finalizarlo nos damos cuenta de que hubo periodistas que escribieron sobre este tema, estudiantes universitarios que decidieron explorar el tema desde el punto de vista académico.
EHRLA: ¿Cómo podemos hacer para ampliar nuestra visión de la e-salud como una herramienta para la equidad social?
AC: Hay un cuerpo de literatura científica muy amplio sobre equidad en salud. También está el Informe Final de la Comisión de la Organización Mundial de la Salud sobre determinantes sociales que está totalmente enfocado en temas de determinantes sociales y equidad. Por otro lado, hay un cuerpo de conocimiento científico enorme sobre e-salud, pero las dos comunidades no se comunican mucho entre sí. Habrá que empezar a hacerlo cada vez más.
EHRLA: ¿Cree que la e-salud es cara? Me refiero a que, pese a que se suele decir que el uso de las tecnologías logra en el largo plazo bajar los costos de la atención de salud, la implementación de sistemas informáticos suele ser una inversión enorme que no todas las instituciones están en condiciones de afrontar. Además hay poca información que demuestre en números concretos que la informatización es una herramienta para optimizar costos. Ese es un gran punto débil, por lo menos en Latinoamérica.
AC: Este es un problema no sólo en Latinoamérica. Sin embargo, recordemos que no estamos hablando de hospitales solamente; estamos hablando de un ente de salud pública, de salud comunitaria. Y hay muchos ejemplos de soluciones simples, de bajo costo y con un impacto enorme, para grandes problemas de desigualdad en materia de salud. Por ejemplo: con información georreferencial se puede hacer muchísimo en el tema de la vigilancia epidemiológica; se pueden, por caso, diseñar encuestas comunitarias en áreas donde no hay datos geográficos estables o conocidos como en barrios marginales, donde la población cambia constantemente, hay maneras de usar los mapas satelitales para crear la estructura básica de la subdivisión geográfica que permite después tener encuestas que confiables. Hay mucho más que se puede hacer: no estamos diciendo que la aplicación de las TICs a la medicina clínica no sea importante, que de hecho lo es, sino que hay otras cosas que también son importantes.
EHRLA: ¿Podemos decir que está invitando a los médicos a prolongar su campo de acción por fuera del entorno clínico?
AC: ¡Y no sólo a los médicos! A todos los responsables de atender la salud, a los usuarios, a la sociedad en general, a los expertos en salud pública, a los proveedores de servicios sociales, porque ellos están también muy relacionados con los servicios de salud. El mejor ejemplo es el de los inmigrantes en Canadá. Hay un chiste muy popular que cuenta que un inmigrante, al llegar al país pensó que tenía que casarse con un médico para tener un médico de familia. El hecho es que ellos llegan a un país que afortunadamente tiene una red de servicios sociales enorme que les dan realmente muchas oportunidades que no existen en otros lados, y ellos ni siquiera saben por dónde empezar: no hablan el idioma, ni siquiera buscan determinados servicios porque nunca tuvieron la experiencia de esos servicios antes y por eso no imaginan que existe. Entonces ellos se quedan siempre cortos, no aprovechan lo que hay porque no saben dónde está, qué es exactamente, cómo se usa, para qué, etcéterea. Este es un tema donde las tecnologías pueden ayudar mucho.
EHRLA: ¿Y esto, en Canadá, cómo se ve? ¿Hay una decisión política y estatal que perdura a través de los gobiernos?
AC: Las políticas siempre se cruzan, alguien dijo que la medicina es una forma del poder. Y, siendo relacionada con poder, necesariamente es política. En cualquier momento hay diferencias de accesos a recursos, por ejemplo, en sectores distintos de la sociedad eso se vuelve un problema político con definición ¿no?
EHRLA: ¿Pero, en general, la gente está conforme con el sistema de salud canadiense?
AC: Los canadienses son muy protectores del sistema de salud nacional y de la ley que lo lanzó. Cierto es que,también, hay muchos problemas: tiempos de espera muy largos y un nivel de continuidad de atención que no es ideal. De todos modos, aún los gobiernos más conservadores, como el actual, que es un gobierno que se parece, ideológicamente, al de (George) Bush o al de (Ronald) Reagan, saben que no puede modificar, al menos de manera directa, el sistema de salud, porque saben que perderían las próximas elecciones. Sí, lo pueden hacer muy bien de manera indirecta. Hay mil maneras de sabotear un sistema de salud, y no estoy diciendo que lo estén saboteando, sino que los intereses son enormes. Es el sector de servicios más importante del mundo.
EHRLA: El problema de una salud para ricos y otra salud para los que no lo son. ¿A quién cree que corresponde solucionar estas diferencias? En la discusión que tuvo lugar en la OPS, luego de su presentación, los temas de debate en relación a la posibilidad de un plan nacional de e-health, se centraron en los problemas de interoperabilidad, el uso de los estándares, en las cuestiones técnicas. En términos generales hubo coincidencia con respecto a que estas cuestiones son las que deben resolverse en primer término para establecer un plan nacional de e-salud. Pocos comentarios se dirigieron a profundizar sobre su propuesta de orientar la mirada hacia la resolución de los determinantes sociales con soluciones puntuales de bajo costo.
AC: Precisamente, esto sucede porque la medicina moderna se ha vuelto un campo de la técnica. La calidad, la relevancia profesional se miden, casi exclusivamente, en términos de su eficacia técnica. El factor humano, la interacción entre las personas, la visión holística del paciente, se han perdido en gran medida. Y esto no sólo ocurre en el campo de la medicina. Somos una sociedad, la sociedad occidental, entiendo, que tiene a la tecnología como su religión. Entonces, todo el discurso alrededor de la salud se vuelve un discurso médico. Todo discurso médico se vuelve un discurso tecnológico. Es por eso que, no me importa repetir las cosas un millón de veces. Si repetir determinadas cosas un millón de veces hace que una persona empiece a decir: “Ah bueno, pero es verdad que hay cosas que se pueden hacer y son de bajo costo, tienen un impacto importante y van más allá de las paredes de un hospital.” Y con esto no estoy menospreciando el valor de la telemedicina o de los sistemas de información hospitalarios. Estoy queriendo añadir elementos al concepto de e-Salud. Creo que si hay algunas personas que entienden el mensaje, empiezan a interesarse y a pensar qué se puede hacer, será fantástico y poco a poco, las cosas cambiarán.
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