Por Nicolás Parada
El Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan Pedro Garrahan, de Argentina, es un nosocomio público de alta complejidad que desarrolla desde 1997 el primer programa de telemedicina del país.
El proyecto, llamado Referencia-Contrarrefencia, promueve polos de salud a nivel provincial y regional, y busca alentar el acceso igualitario a consultas con médicos especializados.
El pediatra Joaquín Héctor Gonzalez es el responsable del departamento de Comunicación a Distancia y, desde hace 25 años, se desempeña como médico de la oficina de comunicaciones del hospital. En esta entrevista repasa cuándo se inició, en qué consiste y cómo funciona el programa interprovincial.
¿Cómo surgió la idea de implementar telemedicina en el Hospital Garrahan?
El programa empezó en el Hospital de Día en 1997; la mejora del servicio de internet en el país permitió el trabajo punto a punto con los hospitales. Desde su implementación se recibieron unas 50 mil consultas y el 80% de los pacientes no tuvieron necesidad de trasladarse hasta el hospital, ubicado en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
¿Qué motivos impulsaron el proyecto?
Varios: teníamos chicos que venían desde lejos por una enfermedad que se agravaba durante el viaje; recibíamos a niños que se acercaban sin información clínica y, una vez terminado el tratamiento, no teníamos a quién transferirlo porque no sabíamos quién era su médico de cabecera; atendíamos a pacientes que podían ser atendidos perfectamente en su zona de residencia; y la lista sigue…
¿Cómo es el sistema de gestión de turnos?
Se dan turnos programados, esto permite que un paciente del interior que llega a la mañana sea internado en un horario determinado para hacer los estudios y las consultas necesarias. A las 8 horas ya se tiene un resumen de la revisación o alguna conclusión, tratamos de hacer todo en 24/48hs. De hecho, los turnos se programan considerando que el paciente quedará dos días en el hospital.
A su vez, luego de programar el turno, nos comunicamos con el lugar donde el niño es atendido habitualmente y, a través del servicio social, se genera la derivación considerando que va a estar en Buenos Aires por lo menos un día. Entonces fijamos, así, dónde va a pasar la noche, puede ser en Casa Garrahan o en un alojamiento externo.
Los hospitales con los que trabajan, ¿son sólo públicos?
Se complica el asunto del manejo de lo público y lo privado. Por ahora, nos manejamos sólo con hospitales públicos porque no generamos actividades con lucro, aunque cada tanto hacemos alguna excepción.
Nosotros disponemos del equipamiento como para no necesitar ninguna contraprestación al hospital privado, pero ellos, en cambio, generan un lucro facturando el servicio que nosotros le ofrecemos sin costo.
De todos modos, en la provincia están viendo de generar convenios con hospitales del ámbito privado; sobre todo con los que tienen seguros de salud en la provincia, que se consideran como públicos pero en los hechos no lo son.
¿Qué planes se están desarrollando a nivel nacional?
Hay un subsidio del Banco Interamericano de Desarrollo (BID), a través del Ministerio de Ciencia y Técnica, para equipar a 140 hospitales con aparatos de videoconferencia, una red de telefonía IP y un sitio web.
Todos los equipos, destinados a los hospitales de referencia y a los 23 Ministerios de Salud, van a ser utilizados para docencia e interconsulta. Además, se añadió un nuevo proyecto, al que se sumó el Ministerio de Planificación a través del Ministerio de Ciencia y Técnica por medio de un convenio con el Ministerio de Salud, que incorporará equipos de videoconferencia a otros hospitales y generará una red de atención a embarazadas y adultos.
Esta red se generaría, en un 90% de los casos, en las mismas instituciones de salud con las que trabajamos, porque la mayoría no son exclusivamente de niños: nosotros trabajamos en la red privilegiando lo pediátrico, que es lo que sabemos hacer, pero se está pensando aprovechar las mismas oficinas, la infraestructura que se tiene, los vínculos de contacto que se están haciendo a través de la red pediátrica, para generar una red de adultos y de maternidad.
¿Cómo es el trabajo con las provincias?
El sistema que usábamos hasta 2001/2002 con los hospitales de las otras provincias generaba un quiebre en el sistema de referencia local. Por ejemplo, tenemos el caso de Neuquén: nos dimos cuenta de que trabajábamos con el hospital de Zapala, que es de mediana complejidad, y los médicos, en lugar de consultar al hospital central de la provincia, nos consultaban a nosotros. Se terminaban generando derivaciones de pacientes que no cumplían el recorrido que tenían que hacer dentro de la provincia para volver el sistema más eficiente; es decir, se venían a Buenos Aires por algo que bien se podía resolver allá.
Entonces cambiamos el objetivo y decidimos armar una red de hospitales de referencia en pediatría en cada provincia; y, a su vez, que cada provincia generara su red interna.
En Neuquén hay un solo polo central, pero, por ejemplo, en Río Negro hay cuatro unidades de la misma complejidad: Bariloche, General Roca, Cipolletti y Viedma. La provincia no tiene un solo polo central donde van todos, sino que distribuye la salud pública en cuatro polos. Nosotros respetamos esa referencia local, tratamos que interactúen entre ellos y trabajamos asumiendo que tienen cuatro polos de desarrollo, privilegiamos que la red sea armada por la provincia.
¿Y en las provincias cómo se está desarrollando las redes locales?
Todavía falta armar vínculos regionales entre las provincias. El sistema de telemedicina que estamos desarrollando busca mejorar la capacidad de resolución local.
En mi opinión, la telemedicina se divide en dos sistemas:
1. Tipo red sanitaria: va un ómnibus del Garrahan a una provincia con especialistas y equipamiento, atienden a los pacientes, se va el ómnibus, y no queda nada.
2. Programa Rederencia-Contrarreferencia, que es el que venimos desarrollando. Se trata de una estrategia de colaboración; mediante herramientas del sistema de comunicación a distancia, se generan vínculos que permiten la formación de especialistas a nivel local. Por ejemplo, se detecta que en una provincia no hay neurólogos y tienen una persona que quiere trabajar como neurólogo en el hospital. Supongamos que ya haya hecho la residencia y que tiene la edad adecuada para formarse, hay un examen al que puede aplicar para entrar como becario en el Garrahan y hacer la formación como especialista.
¿El Garrahan atiende a toda persona que se presente en el hospital o deriva en casos de no requerir alta complejidad?
Vienen muchos pacientes con patologías respiratorias que no serían alta complejidad sino patología estacional, y hay un montón de hospitales con capacidad de resolverlo. De todos modos, si alguien se presenta en el hospital es atendido. Los casos que no son demasiado complejos, que no requieren terapia intensiva, reciben un tratamiento operativo.
¿Este proceso no conduce a una saturación del sistema de salud del Hospital?
Esto es un hospital planificado para tener alta complejidad, pero también es abierto: pueden venir a atenderse cualquiera de cualquier lado. Cuando un paciente llega, tiene a su disposición un médico orientador. Lo que se trata es que lleguen los pacientes que haga falta atender acá, que no se puedan atender en otro lado.
¿Qué rol juega la Historia Clínica Electrónica (HCE) en el programa de telesalud?
La HCE está implementada en muy pocos países, hay varios proyectos en pleno proceso de debate, pero todavía ninguno está aplicado. Hasta ahora el sistema es a través del fax, que era lo que había cuando empezamos. Le agregamos un mail para poder recibir las imágenes que antes mandábamos por correo.
¿Cuál es su perspectiva a nivel nacional y continental sobre la telesalud?
Estamos con perspectivas de progreso. Nuestro programa se inserta en la colaboración con Ministerio, y la posibilidad del tendido de la red de fibra óptica que está desarrollando el plan Argentina Conectada es muy prometedora.
Podríamos aprovechar esa red para darle conectividad a las videoconferencias y generaríamos una plataforma bastante importante para vincular a todos los hospitales en red.
Brasil, por ejemplo, tiene una red de telemedicina bastante importante. A partir de lo que nosotros vimos, tienen un programa centrado en el centro universitario para consulta de médicos generalistas que atienden a grupos en zonas rurales. Lo que no realizan, en comparación con nuestro programa, es manejar la información de ida y vuelta.
Consultan al centro universitario por un paciente, le ofrecen una devolución sobre el procedimiento a realizar o si requiere internación, y luego el médico generalista que está en la zona rural debe averiguar adónde derivarlo. La videoconferencia sirve como consulta en línea de lo que hay que hacer y el médico tiene que proseguir con lo que requiera el paciente, no tienen integrada la respuesta con una implementación programada de qué hacer.
Por otro lado, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) está trabajando con un programa, como una clínica virtual, que falló porque tenía problemas de conectividad. Se intentó empezar un programa piloto en Jujuy que quedó demorado por problemas de conectividad. En la agenda de la OPS está presente el tema de la salud en red, es decir, la red como un concepto de redes integradas al servicio de salud.
