Por Rodrigo Castro Apablaza (*)
La Estrategia Digital de Salud que está desarrollando el Ministerio de Salud de Chile se sustenta en cuatro pilares, que orientan la toma de decisiones y el foco de los proyectos estratégicos:
1. Fortalecer la salud pública con énfasis en la integración de la información entre los diferentes niveles asistenciales, con registros en tiempo real y de calidad para la optimización de la gestión.
2. Integrar plataformas tecnológicas y diseñar sistemas de información que contribuyan a empoderar y mejorar la calidad de vida de las personas.
3. Asegurar la continuidad del cuidado del paciente con una historia clínica compartida, independiente del lugar geográfico y proveedor sanitario.
4. Implementar un repositorio nacional de datos para realizar un uso secundario del registro clínico electrónico, con el objetivo de construir tableros de mando temáticos, para mejorar las políticas públicas e incrementar los resultados sanitarios de toda una población.
En este marco, la telemedicina es un proceso asistencial clave en la estrategia digital y una realidad presente hace muchos años en las redes asistenciales de todo el país. Hoy día el despliegue de la estrategia de telemedicina está a cargo de la División de Gestión de las Redes Asistenciales, DIGERA, en la Unidad de Telemedicina, y se materializa en los siguientes proyectos:
Tele-oftalmología:
¿Objetivo?: Realizar exámenes de fondo de ojo a pacientes diabéticos durante el control médico en Atención Primaria de Salud (APS).
¿Cómo funciona?: Las imágenes adquiridas por el equipamiento de alta definición son enviadas a través de la red de comunicaciones Minsal a una plataforma de tele-oftalmología, a la cual acceden expertos que revisan las imágenes y envían el informe con los resultados a la Unidad de Atención Primaria de Oftalmología.
Implementación: 14 servicios de salud.
Tele-electrocardiografía:
¿Objetivo?: Detectar Infarto Agudo al Miocardio (IAM) en pacientes de los Servicios de Atención Primaria de Urgencia (SAPU) y Servicios de Urgencia (SUR).
¿Cómo funciona?: Se envía un electrocardiograma a través de la Red de Comunicaciones Minsal a una central de Tele-cardiología, que veinte minutos después enviará el diagnóstico y emitirá las pautas a seguir.
Implementación: Todos los servicios de salud del país.
Tele-asistencia a través de dispositivos móviles básicos:
¿Objetivo?: Posibilitar la conexión a distancia entre médicos generales de zonas de hospitales de baja complejidad con especialistas ubicados en hospitales de mediana o alta complejidad.
¿Cómo funciona?: Los médicos especialistas entregan orientaciones diagnósticas y/o terapéuticas, utilizando comunicaciones WiFi al interior de los establecimientos, y la red de comunicaciones Minsal para el envío de los datos.
Implementación: 113 dispositivos básicos.
Tele-asistencia a través de dispositivos móviles avanzados:
¿Objetivo?: Habilitar la conexión a distancia entre especialistas de redes complejas ubicadas en hospitales de alta complejidad, para consensuar conductas médicas, coordinar traslados oportunos y fortalecer el trabajo en red.
¿Cómo funciona?: Se utiliza WiFi en el interior de los establecimientos, y la red de comunicaciones Minsal para el envío de los datos.
Implementación: Durante 2014 se instaló el modelo en forma paulatina, se definieron algunas redes complejas como Neuropsiquiatría Infantil, Tele -oncología, Red VIH Alta Complejidad y Red de Quemados, que actualmente están en proceso de implementación.
Tele-radiología:
¿Objetivo?: Aumentar la resolutividad en el proceso de apoyo diagnóstico de los hospitales de mayor y mediana complejidad a través de la adquisición de informes radiológicos de tomografía computarizada.
¿Cómo funciona?: Transmite, a través de la red de comunicaciones Minsal, las imágenes digitales de los tomógrafos de las Unidades de Emergencia Hospitalarias (UEH), Unidades de Paciente Crítico (UPC) y otras unidades clínicas, hacia un datacenter que centraliza la información en un RIS/PACS y disponibiliza los exámenes para su informe a distancia, en un plazo de 2 horas en horario inhábil.
Implementación: 300.425 informes a distancia.
Tele-dermatología:
¿Objetivo?: Otorgar acceso oportuno y con calidad a la atención dermatológica desde la Atención Primaria.
¿Cómo funciona?: Se envían las imágenes a una plataforma que contiene los datos clínicos de los pacientes para que los dermatólogos entreguen asesoría médica a distancia.
Implementación: Más de 26.000 consultas.
Desafíos
Si bien la experiencia chilena nos hace ver el futuro con optimismo respecto del aporte de la telemedicina en diversas especialidades médicas, aún hay brechas que cubrir y desafíos de los que hacerse cargo.
Las enfermedades crónicas son una epidemia para Chile, al menos el 30% de la población sufre de una enfermedad crónica; y un número menor sufre de enfermedades crónicas complejas y tienen co-morbilidades. Este segmento representa un reto para la salud pública, ya que el gasto es mayor en visitas a urgencias y hospitalizaciones durante el año. Aquí se da el teorema de Pareto, llevado a la salud, lo que significa que el 20% de los pacientes representa el 80% del gasto para la red asistencial.
Entonces, el desafío está en buscar nuevas soluciones TI para anticiparse a la descompensación del paciente a través del monitoreo a distancia de enfermos crónicos complejos.
Piloto 2016
El modelo que proponemos consiste en medir a distancia signos vitales y otros parámetros clínicos a través de sensores y dispositivos móviles en el hogar del paciente. El objetivo es anticiparse a episodios de descompensación para evitar hospitalizaciones y visitas innecesarias a urgencias.
En este sentido, la información recogida por los dispositivos móviles sería transmitida en línea a la plataforma de Salud Responde (plataforma estatal). Y si algún parámetro estuviera fuera del rango establecido, se gatillaría un protocolo de atención clínica en Salud Responde que puedría ser presencial o de orientación clínica remota. El piloto comenzará a funcionar en 2016.
HomeCare
Otros avances que se visualizan en telemedicina tienen que ver con la atención domiciliaria en dispositivos de urgencia, como es el caso de las ambulancias en catástrofes, rondas médicas, u operativos médicos, entre otros.
La tecnología nos permite extender la telemedicina a otras especialidades médicas y, por qué no, a cirugías a distancia. La telemedicina no sólo es envío de exámenes y asistencia síncrona o asíncrona, también es una herramienta útil en la formación y capacitación de todo el equipo clínico que asiste a los pacientes. En dicha área también se ha avanzado y existen experiencias exitosas de su implementación.
Se pueden distinguir, además, externalidades positivas a la telemedicina, como la visita virtual de pacientes, que acerca a los familiares a pacientes que se encuentran hospitalizados en centros lejanos, permitiendo el contacto entre ellos a través de videoconferencias.
Cómo empoderar a los profesionales
Ahora bien, los avances y resultados de la estrategia de telemedicina en Chile nos demuestran que los desafíos no están en las TIC, sino en buscar los incentivos adecuados para que los médicos y profesionales participen en los diferentes procesos y modelos que existen para la telemedicina. A nivel mundial han surgido diferentes formas de abordar este asunto, cuya revisión me parece interesante para recoger buenas prácticas y adaptar a nuestra idiosincrasia y posibilidades económicas:
• La remuneración pública para los médicos y profesionales. Es el incentivo más común, pero la literatura indica que si no existe un pago asociado a la telemedicina, es posible que el umbral de producción de este tipo de prestaciones decaiga considerablemente.
• Pago asociado a la telemedicina. Algunos países están diseñando mecanismos de pago. En Chile, por ejemplo, FONASA incluyó por primera vez una cantidad limitada de cupos para telemedicina asociados a un pago directo. Si bien el FFS (Fee for Service) incentiva la producción, hay que tener cuidado de que los procesos asistenciales que no tienen pago asociado no queden apartados del trabajo diario y, consecuentemente, generen listas de espera en los establecimientos.
• Reconocimiento público. Sería una medida altruista. Muchos médicos y profesionales no sólo trabajan por incentivos pecuniarios. En algunos países, los profesionales más destacados en telemedicina reciben títulos honoríficos, como el de Doctor Honoris Causa (PhD.h.c), de universidades que cooperan con el gobierno.
Chile tiene una sólida Estrategia de Telemedicina para apoyar a toda la red asistencial, con el objetivo de disminuir las barreras de acceso a especialistas, fomentar la colaboración entre profesionales, y reducir listas de espera. Pero para lograr un despliegue óptimo de todos los servicios de telemedicina se requiere analizar y diseñar un modelo de incentivos pecuniarios y no pecuniarios ad hoc a la idiosincrasia local, para fomentar el uso de la telemedicina entre los diversos profesionales que participan en este proceso asistencial.
Como país debemos hacernos cargo de generar las condiciones para desarrollar el monitoreo a distancia de enfermos crónicos complejos (home-care) para descongestionar las urgencias y evitar las hospitalizaciones innecesarias. En este desafío, el sector salud requiere colaborar con la academia, empresas privadas y entes reguladores para proponer un marco legal que facilite el despliegue y la adopción de la telemedicina.
(*) Experto en eHealth, mHealth, telemedicina y economía de la salud. Ingeniero comercial, MSc. Health Economics, University of York, UK y MA. e-Health, University of Applied Science Flensburg, Germany. Actualmente se desempeña como jefe del Departamento de Gestión Sectorial de TIC del Ministerio de Salud de Chile y cuenta con más de diez años de experiencia en el sector público de Salud, donde ha aportado sus conocimientos en eHealth y economía de la salud en instituciones como KFW Development Bank, FONASA y Servicio de Salud Metropolitano Sur.
