Anticipando las temáticas que se abordarán durante el HIMSS Colombia Executive Summit, conversamos con Jorge Enrique Gutiérrez Sampedro sobre el futuro digital de las EPS.
El sistema de salud colombiano atraviesa una etapa de profunda transformación. En este contexto, las Entidades Promotoras de Salud (EPS) enfrentan simultáneamente desafíos financieros, regulatorios y operativos, pero también la necesidad de transformar la manera en que gestionan el riesgo en salud y acompañan a sus afiliados.
En este contexto, conversamos con Jorge Enrique Gutiérrez Sampedro, director ejecutivo de Gestarsalud – una organización gremial que representa a entidades gestoras del aseguramiento con fuerte presencia en el régimen subsidiado-, sobre el futuro del aseguramiento, la sostenibilidad financiera, la transformación digital, datos e IA. Uno de los temas que se abordará en el próximo evento HIMSS:
. ¿En qué nivel de madurez digital están hoy las EPS en Colombia? ¿Qué tan lejos están de convertirse en organizaciones verdaderamente data-driven?
Para responder, es necesario partir de una línea base. En Colombia, y en particular en el sector del aseguramiento, se ha trabajado de manera sostenida en el uso de los datos, pues la gestión del riesgo en salud no puede asumirse sin analizarlos. En ese desarrollo se identifican esfuerzos particulares de cada aseguradora y también esfuerzos muy importantes del Gobierno Nacional.
Sin embargo, es indispensable definir un rumbo claro: establecer los temas en los que debemos concentrarnos para compartir una visión de desarrollo tecnológico que permita fijar un horizonte y medir el avance en este aspecto.
En el componente clínico la madurez es considerablemente mayor. En el ámbito administrativo también se registran avances relevantes, como el uso de inteligencia artificial en el agendamiento y en la referencia y contrarreferencia en algunas aseguradoras.
Un caso especialmente destacable, aunque no corresponde a una operación de aseguramiento clásica como la conocemos en Colombia, es el de la ADRES en la auditoría de cuentas de los accidentes de tránsito no cubiertos por el SOAT. Allí se desarrolló un megapiloto de auditoría con apoyo de inteligencia artificial, que hoy puede presentarse como un caso exitoso a nivel mundial.
. Las EPS manejan enormes volúmenes de información clínica, administrativa y financiera. ¿Estamos realmente utilizando esos datos para gestionar el riesgo en salud o todavía existe una gran brecha entre tener datos y poder convertirlos en decisiones?
Hay dos aspectos por considerar. En primer lugar, las EPS cuentan con volúmenes enormes de datos, tanto administrativos y financieros como los soportes de la atención clínica. No necesariamente manejan toda la información clínica, pues ese componente reside en mayor medida en las instituciones prestadoras de salud, mientras que las EPS se concentran en el aseguramiento y la gestión del riesgo.
El gran reto ha sido que esa información sea realmente confiable. Es conocido que en el aseguramiento hemos tenido discrepancias sobre la calidad de la información, sobre todo en los datos utilizados para determinar la suficiencia de la UPC. Se trata de millones de datos que, gracias a los desarrollos tecnológicos, hoy pueden procesarse.
No obstante, debemos trabajar mucho más en la coordinación entre los entes gubernamentales y quienes generan el dato, a fin de lograr una retroalimentación adecuada. Si bien se están utilizando los datos para gestionar el riesgo en salud, la brecha se encuentra en cómo se emplean para la toma de decisiones —por ejemplo, en la suficiencia de la UPC— y en la retroalimentación entre las partes. Esto comprende desde quienes generan el dato inicial en la prestación del servicio, pasando por su escalamiento al aseguramiento y a la gestión del riesgo, hasta su conversión en datos administrativos que, en el nivel gubernamental donde se traza la política de financiamiento del sector, resulten confiables y relevantes.
. La interoperabilidad sigue siendo uno de los grandes desafíos del sistema. ¿Qué debería cambiar para que la información pueda acompañar al paciente de manera fluida entre EPS, hospitales, laboratorios y demás actores?
La interoperabilidad debe estar centrada en el paciente y ser transparente para él en el flujo de la atención. Parto de dos consideraciones que apuntan a un cambio cultural de fondo. La primera, que no es nueva, es que la persona debe ser el centro del problema y la principal beneficiada; en ese sentido, es necesario definir roles y responsabilidades.
La segunda es que, como en cualquier Estado, el Gobierno Nacional debe establecer políticas claras de interoperabilidad: trazar el destino hacia el cual nos dirigimos y obligar a su cumplimiento.
Independientemente del gobierno de turno, existen proyectos que han subsistido a lo largo de distintas administraciones y que avanzan en esa dirección. Se ha establecido el resumen de historia clínica y se ha progresado en la trazabilidad del gasto en salud, a partir de la facturación electrónica y su cruce con los registros individuales de prestación de servicios.
Este primer nivel es el que debe consolidarse. En ese punto deberíamos preguntarnos, por ejemplo, si conviene centralizar el mecanismo de operación o si, mediante una norma muy clara, se debería dar cabida a operadores privados, más ágiles que los públicos, que se encarguen de desarrollar la interoperabilidad de los datos de salud.
. ¿Cómo puede la inteligencia artificial transformar el rol de una EPS? ¿Dónde ve hoy los casos de uso con mayor potencial: prevención, gestión del riesgo, detección temprana, autorizaciones, fraude o eficiencia operativa?
Conviene precisar cuáles son los casos de uso de mayor potencial o impacto. En eficiencia operativa, muchos de los aportes relevantes se relacionan con retirar las barreras de acceso que enfrentan las personas. En la medida en que la inteligencia artificial permita perfilar mejor a las poblaciones —identificando la forma más natural en que cada una accede a los servicios— y existan agentes de IA que asuman la gestión administrativa, que con frecuencia es la más compleja, se derribarían barreras de acceso importantes.
Las autorizaciones se encuentran en esa misma categoría. También la detección temprana, dada la posibilidad de interactuar con dispositivos inteligentes y de generar formas innovadoras de atención, acompañadas por inteligencia artificial, aunque no necesariamente automatizadas por completo.
Otro tema de gran importancia, más allá del fraude, es cómo abordamos la eficiencia y el gasto en salud. Con una interoperabilidad bien definida, se reduciría la redundancia de exámenes y pruebas de laboratorio que no deberían repetirse, lo que permitiría concentrarnos en la eficiencia. Como consecuencia, se atenderían además muchas de las modalidades de fraude que existen en el sector.
. ¿Qué condiciones deberían existir en materia de calidad de datos, gobernanza, seguridad y regulación, antes de escalar el uso de IA en el aseguramiento?
Como mencioné anteriormente, es necesario, darle un norte y una gobernanza a todo el sector. Esa responsabilidad corresponde al Gobierno Nacional, que debe planear una gran ruta que contemple todos los elementos del marco ético de trabajo y establecer una ruta crítica para el desarrollo de estos temas.
Además, hay que trabajar a fondo sobre la calidad del dato en procesos que manejan un volumen tan alto de información. Esto exige especial cuidado por la sensibilidad de la información en salud a lo largo de toda su cadena de transmisión; desde su generación hasta su uso en el nivel gubernamental.
. La transformación digital también implica cambiar la relación con el afiliado. ¿Cómo imagina la experiencia digital del paciente dentro de cinco años?
Cinco años pueden ser mucho o poco para un cambio de esta magnitud. Sin embargo, en ese plazo la inteligencia artificial debería permitirnos comunicarnos de forma natural con los sistemas de información. Ya hoy existen agentes con lenguaje natural con los que es posible sostener conversaciones fluidas y que, a su vez, procesan, trasladan y clasifican la información. En consecuencia, la relación con el afiliado tendrá que ser mucho más fluida.
También debe lograrse una economía de escala en el uso de la tecnología. Ello exige enfocar el gasto, para lo cual será determinante la visión del Gobierno sobre los pasos que deben cumplirse y sobre el rol central del Estado colombiano en materia de inteligencia artificial. Sobre esa base, los volúmenes y las transacciones se abaratarán, y los procesos actuales —marcados por grandes sistemas de información que gestionan trámites y por personas que atienden desde un computador, de manera presencial y por otros canales— serán sustituidos por una conversación muy natural entre la persona y el sistema de salud.
. HIMSS mide la madurez digital de las organizaciones de salud a través de distintos modelos. ¿Deberíamos hablar también de modelos de madurez digital específicos para las EPS?
Sí, sin duda. Se trata de dos categorías diferentes: las EPS tienen prioridades y retos propios y, aunque pertenezcan al mismo sector, las metas de madurez digital no deben ser iguales. Es necesario, específicamente para el aseguramiento en salud, definir metas propias, guiadas por la visión de implementación del país y lideradas por el Estado colombiano.
